Técnica quirúrgica
La neuromodulación sacra (NMS) consta de 2 etapas:
a) Fase temporal o de prueba: Se localiza una de las raíces sacras S2 , S3 o S4 y se estimulan durante un período variable de 5 días a 2 semanas mediante un estimulador externo.
b) Fase crónica, definitiva o terapéutica: Colocación de marcapaso generador permanente neuroestimulador.
Sólo se pasa de una fase a otra si se objetiva mediante el diario de incontinencia una reducción de ésta en más del 50%
Técnica de implantación
La técnica de implantación es sencilla y estándar. Hoy en día se prefiere el uso de un electrodo tetrapolar de autoanclaje, implantado con técnica de Seldinger el cual no necesita ser sustituido al colocar el generador definitivo. En pabellón quirúrgico, con técnica aséptica completa, se coloca al paciente en posición de decúbito prono con elevación de pelvis y flexión parcial de extremidades inferiores. Se separan los glúteos, dejando descubierta la zona sacra, ambos glúteos, zona anal y perianal. Asimismo se dejan descubiertos ambos pies para visualizar respuesta motora distal a la prueba de estimulación. Los agujeros sacros se localizan con el paciente en decúbito prono y siguiendo referencias óseas, se debe contar en pabellón con arco en C para radioscopia intra operatoria.
Bajo anestesia local y sedación superficial se introduce una aguja de estimulación en el agujero sacro elegido, con una inclinación de alrededor de 60 grados con respecto al eje horizontal en dirección caudal de manera que ingrese por uno de los forámenes sacros seleccionados. Para el tratamiento de incontinencia fecal se prefiere estimular S3 . Es necesario ubicar adecuadamente la aguja bajo visión directa y radioscópica. Se inicia la estimulación de la raíz sacra seleccionada con un generador externo con estímulos crecientes con una onda de 0,5 Volt (0,5 a 10 Volts, frecuencia de 25 Hz y amplitud de 210 µs) hasta obtener la respuesta sensorial y/o motora esperada, la cual es diferente de acuerdo a la raíz sacra estimulada. Esta respuesta puede implicar contracción del esfínter externo, flexión del antepié, sensación de estimulación vulvar y/o perineal.
Una vez identificado el sitio de estimulación adecuado, se coloca por técnica de Seldinger un electrodo de estimulación tetrapolar, el cual se conecta a una unidad de estimulación externa.
Protocolo De Seguimiento
El paciente es dado de alta con su estimulador externo funcionando y se le pide que complete un diario de incontinencia. Se controla en forma ambulatoria a los 3, 7 y 10 días. Si se aprecia una disminución de los episodios de incontinencia en al menos un 50% se indica el implante definitivo. Este se coloca, al igual que los generadores marcapasos cardíacos, en posición subcutánea, en la zona de fosa iliaca derecha o izquierda según la lateralidad del sitio de estimulación elegido. Este marcapaso es programado en forma percutánea mediante un programador externo, al implantarlo y en los controles ambulatorios