1. Esfínter Urinario Artificial
El esfínter urinario artificial es una prótesis hidráulica de elastómero de silicona sólido, relleno de líquido, que se utiliza para tratar la incontnencia urinaria causada por una deficiencia intrínseca del esfínter o incompetencia esfinteriana. La prótesis esta compuesta de tres elementos de material de silicona principalmente: un manguito oclusivo inflable que se coloca alrededor del cuello vesical o la uretra bulbar evitando las fugas de orina, un reservorio o balón regulador de presión (regula la presión que se ejerce sobre el manguito) que se implanta en el espacio de Retzius y una bomba de control que se coloca en el escroto.
El manguito del esfínter artificial comprime suavemente la uretra cerrándola y evitando la salida de orina. La bomba de control lleva incorporada una válvula con un resorte que retrasa el llenado y un botón de desactivación en uno de sus lados, que permite mantener vacío el manguito oclusivo el tiempo deseado durante el postoperatorio o para cateterismos uretrales. Para desactivar el esfínter hay que apretar la bomba una o dos veces para vaciar el manguito oclusivo y, justamente cuando se vuelve a llenar la bomba hay que apretar el botón lateral de desactivación, con lo cual vamos a impedir el paso de fluido desde el reservorio al manguito. Comprimiendo firmemente la bomba una o dos veces se vuelve a activar el dispositivo, permitiendo nuevamente el paso de líquido en dirección al manguito oclusivo. El intercambio de fluido entre la bomba y el reservorio se produce aun cuando la presión sea la misma en el manguito que en el reservorio, pero en éste suele ser mayor. Cuando el dispositivo está activado, el manguito está lleno y por lo tanto permite la continencia, al comprimir homogéneamente la uretra o el cuello vesical en función donde se haya implantado el manguito. Cuando el paciente posee ganas de orinar, aprieta y suelta la bomba situado en el escroto. Esto hace que el líquido se transfiera del manguito al balón regulador de presión, el cual comienza la represurización de forma inmediata. El manguito se abre y la orina pasa a través de la uretra. A los 3-4 minutos de haber orinado, durante los cuales el paciente ha vaciado su vejiga. El liquido regresa automáticamente del balón al manguito que coapta la uretra cerrándola nuevamente hasta la siguiente micción.
La técnica de implante del esfínter urinario artificial en la uretra bulbar es muy sencilla pero tiene el inconveniente de poseer una mayor tasa de erosiones; por ello si es posible siempre intentar la colocación del manguito rodeando al cuello vesical. La evaluación de estos pacientes debe incluir una adecuada historia clínica, exploración física y neurológica, urografía excretora, cistografía de relleno y miccional, uretrocistoscopia y estudio urodinámico completo con perfil de presiones uretrales. El completo estudio del tracto urinario superior e inferior es imprescindible previo a la colocación de un esfínter urinario artificial, además van a orientar sobre la necesidad de realizar un procedimiento complementario como una cistoplastia de aumento, reimplantación ureteral, etc.
El principal inconveniente del esfínter urinario artificial, es el porcentaje elevado de reintervenciones que presentan y la necesidad de seguimiento de por vida de estos pacientes, los pacientes deben de conocer la posibilidad de reintervenciones que va aumentando a medida que pasa el tiempo. El porcentaje de reintervenciones es en torno al 28% según nuestra propia experiencia, fundamentalmente por erosiones, infecciones y fallo mecánico del dispositivo
2. Inyecciones Periuretrales
El candidato ideal para las inyecciones periuretrales es un paciente con deficiencia intrínseca del esfínter o incompetencia esfinteriana, con capacidad vesical normal y un buen soporte anatómico. Las inyecciones con colágeno son un procedimiento simple, mínimamente invasivo que permite un vaciamiento vesical fisiológico y no requiere anestesia general.
El material ideal para las inyecciones periuretrales es un agente que sea fácilmente inyectable, que sea biocompatible y que cause poca o nula reacción inflamatoria. No tiene que haber ningún tipo de desplazamiento del agente una vez inyectado. Muchos agentes han sido utilizados como inyectables: colágeno, colágeno bovino, politetrafluoroetileno (PTFE o Teflon), materiales autólogos, polímeros de silicona. El agente más ampliamente utilizado es el colágeno bovino, material biocompatible y biodegradable. Los materiales autólogos han ganado aceptación en los pacientes que han demostrado hipersensibilidad al colágeno.
La técnica de inyección del material no es difícil, pero es importante reconocer el lugar exacto de inyección para conseguir un resultado óptimo. La inyección se puede realizar o bien suburotelial mediante una aguja colocada directamente a través de un cistoscopio (inyección transuretral) o bien periuretralmente, con una aguja espinal insertada percutáneamente y colocada en los tejidos uretrales en el espacio suburotelial. En los hombres se inyecta generalmente por vía trasuretral. La ecografía puede ayudar a la localización precisa donde realizar la inyección.
Para el procedimiento se coloca al paciente en posición de semilitotomía, y se le coloca lidocama al 2% intrauretralmente y se deja que pasen diez minutos para que se absorba. Acto seguido se realiza una cistouretroscopia con óptica de cero grados. El material inyectable es colocado suburotelialmente, mediante una inyección transcistoscópica con visión directa, en cada uno de los cuatro cuadrantes que rodean circunferencialmente a la uretra. A través de una aguja que se adelanta suburotelialmente se inyecta el material inyectable hasta que se crea una elevación de la mucosa uretral. Gradualmente, tras realizar la inyección suburotelial en cada uno de los cuadrantes la mucosa uretral se coapta en la linea media.
Para el postoperatorio se administra una dosis de antibióticos profiláctica antes de la operación y durante tres días después de la operación. Muchos pacientes pueden vaciar su vejiga fácilmente. Si el paciente sufre una retención aguda de orina se realiza un cateterismo intermitente con un catéter ureteral del 12 o 14 Fr. Si se tiene que realizar cateterismos intermitentes durante varios días es mejor colocar una cistostomía suprapúbica. Los pacientes son examinados a las dos semanas de la intervención quirúrgica para evaluar su continencia. Se puede repetir la inyección parauretral al mes, si es necesario.
3. Slings
En el intento de tratar la incontinencia postoperatoria por lesión esfinteriana en el sexo masculino mediante procedimientos que comprimen la uretra, se han empleado métodos de plicatura de los músculos perineales sobre la uretra bulbar y usado cinchas musculoaponeuróticas o materiales heterólogos biocompatibles (slings).
Recientemente se ha desarrollado un nuevo sling para la incontienencia urinaria masculina, es el sling bulbo-uretral, el cual usa bolsters (prótesis vasculares blandas de Cooley) que se colocan alrededor de la uretra bulbar y se suspenden mediante suturas de nylon del número 1 de la fascia de los rectos .
Existen algunas diferencias entre el esfínter urinario artificial y el sling bulbo-uretral masculino. Mientras que el esfínter urinario artificial comprime circunferencialmente la uretra, el sling bulbouretral masculino comprime solamente la mitad de la uretra. El mecanismo del sling bulbo-uretral masculino es que la uretra se comprima contra el sling cuando se produzca un cambio de presión abdominal.
Es obligado un seguimiento a largo plazo en estos procedimientos antiincontinencia que utilizan materiales sintéticos para evaluar la eficacia y seguridad de la técnica.
4. Reconstrucciones Del Cuello Vesical
Respecto a las reconstrucciones del cuello vesical, mediante la creación de un esfínter liso con ayuda del detrusor, son varias las técnicas que se han descrito. Este tipo de técnicas se utilizan para malformaciones anatómicas o embriológicas severas, como la extrofla vesical, epispadias y el míelomeningocele.
La tubulización del trígono (Young-Dees-Leadbetter), es muy difícil de llevar a cabo en el varón adulto, por la existencia de la glándula prostática. No se realiza, por lo tanto, en la incontinencia postprostatectomía. La operación de Tanagho, tubulización anterior, es posiblemente la técnica a elegir.