1.Reparación Del Piso Pélvico
Para la intervención, bajo anestesia general con intubación endotraqueal, la paciente se instala en posición ginecológica con piernas separadas en 60º semiflectadas, se utiliza 4 trocares, uno de 10 mm umbilical para la óptica, y 2 trocares pélvicos de 5 mm fuera de los bordes externos de los músculos rectos y uno en la línea media. Luego de terminada la disección se reemplaza el trocar central de 5 mm por uno de 10 mm, que se utilizará para la introducción de suturas y malla. A continuación se realiza histerectomía con una disección muy baja de la vejiga. La malla se instala desde atrás hacia delante, partiendo desde los elevadores del ano, la culdoplastia y luego hacia el espacio vesico-vaginal, se continúa con el promontorio y finalmente peritonización.
El acceso quirúrgico al promontorio se realiza despejando la pelvis con ayuda de la posición de Trendelemburg y el desplazamiento de las asas intestinales. Luego de la localización del uréter derecho y del límite inferior de la vena ilíaca primitiva izquierda, el peritoneo parietal posterior se abre, dejando el uréter fuera. La disección continúa en el eje vertical y se une al punto de apertura del Douglas. Se debe situar frente al disco vertebral L5-S1 o en la parte superior de S1. Al disecar el promontorio aparece el ligamento vertebral anterior junto a la arteria y vena sacra media, las cuales se desplazan para abrir el campo quirúrgico.
Luego de localizar los uréteres, se abre el espacio Douglas con la ayuda de una pinza que traccionará el recto hacia abajo. El peritoneo enfrente de los ligamentos útero-sacros se seccionan dos centímetros por debajo de la zona de inserción uterina. Marcar los ligamentos úteros-sacros los cuales se seccionarán aproximadamente a dos centímetros del útero. La disección se realiza hacía la pared posterior de la vagina y se llega a las proximidades del frenillo pudendo, para luego continuar hacía lateral y localizar los elevadores del ano. El espacio disecado queda delimitado por los elevadores del ano y la pared pélvica hacia el exterior, por el ano hacia la parte inferior, por la vagina adelante y por el recto atrás.
La malla se fija por detrás. La prótesis se fija a cada uno de lo músculos elevadores del ano y se practica la miorrafia con sutura El cierre nunca será total si no que corresponderá a una aproximación y cierre parcial del hiato. Esta constituirá también el punto de apoyo bajo sobre el cual vendrá a apoyarse la vagina (cuerpo perineal). A continuación se fija la prótesis a los ligamentos útero-sacros y ligamentos cardinales con sutura.
2. Culdoplastia Posterior De Tipo MacCall
Esta técnica se propone devolver el recto a la parte superior y tensar la vagina hacia atrás. Se trata de cerrar el fondo de saco posterior. Las suturas no han de ser reabsorbibles .
Primero se atraviesa el ligamento utero-sacro en su parte carnosa (bastante hacia atrás) junto al ligamento cardinal ipsilateral cuidando dejar fuera el uréter. Luego se fija a la vagina o el cuello, según se ha realizado histerectomía total o subtotal. Una vez realizada esta plastia, la vagina ha vuelto a su posición anatómica (10). Esto quiere decir que ya no es necesario ejercer ninguna tracción hacia arriba.
La prótesis se extiende en el espacio vesico-vaginal hasta las cercanías del ángulo uretro-vesical. La prótesis se fija a la pared vaginal anterior y la promontofijación se termina al fijar la prótesis anterior y posterior a la altura del promontorio, en el ligamento vertebral anterior con 1-2 puntos . La aguja debe avanzar por transparencia para evitar todo riesgo de espondilodiscitis, al tomar solamente el plano fibroso de la aponeurosis, se evita al mismo tiempo cualquier perforación de la sustancia discal. Una vez pasados los puntos al ligamento anterior se deben traccionar para comprobar la solidez de la fijación y luego fijarlos a la malla y anudar. La peritonización debe realizarse en forma metódica. . De este modo la malla se sitúa completamente extraperitoneal y así eliminar todo riesgo de encarcelación de alguna asa intestinal.
Al final de la intervención la malla está totalmente excluida y el eje vaginal se encuentra correctamente situado, se comprueba la hemostasia y se realiza limpieza peritoneal. Finalmente se realiza la técnica de incontinencia de orina.